事実婚関係及び生計同一関係に関する申立書（加給年金）とは
「様式５ 加給年金 事実婚用 事実婚関係及び生計同一関係に関する申立書」は、日本年金機構理事長あての申立書です。戸籍簿上の婚姻関係にはないものの、将来において婚姻する意思を持って夫婦としての共同生活を営み、生計を同じくしていることを申し立てるために使用します。
申立ての内容
この申立書の1では、次の内容を申し立てます。
- 受給権者と配偶者が、戸籍簿上の婚姻関係にはないこと
- 将来において婚姻する意思を持って、夫婦としての共同生活を営んでいること
- 生計を同じくしていること
申立書には、①受給権者の住所・氏名と、②受給権者の配偶者の住所・氏名を記入します。
申立書の記入方法とポイント
- 申立年月日この申立書の記入日を記載してください。
- 受給権者と配偶者の住所・氏名①受給権者と②受給権者の配偶者の、それぞれの住所と氏名を記入します。
- 生計同一関係の開始日加給年金の支給を希望していて、既に障害年金を受給されている方の場合に記入します。昭和・平成・令和のいずれかの年月日、または「頃」に○を付けて記載します。
- 住民票上の状況の選択①と②の状況に応じて、次の1～3のいずれか1つに○を付けたうえで、必要事項を記載します。
- 1．住民票上は別世帯ですが、住民票上の住所は同一である場合：住民票上、別世帯となっている理由を記載
- 2．住民票上は別住所ですが、実際は同居している場合：住民票上、別世帯（別住所）となっている理由を記載
- 3．別居しており、住民票上も別住所である場合：別居の理由、経済的援助の状況、音信・訪問の状況を記載
別居している場合（3に○を付けた場合）の記載事項
3に○を付けた場合は、次の事項を記載します。
- 別居している理由
- 経済的援助の状況：①（受給権者）から②（配偶者）に対する経済的援助の有無（あり・なし）、援助の回数（年・月の別と約何回程度か）、援助の内容
- 音信・訪問の状況：音信の手段（訪問・電話・メール・その他）、訪問回数（年・月・週の別と約何回程度か）、音信・訪問の内容
第三者による証明欄
申立書には第三者による証明欄があり、「上記の事実に相違ないことを証明します。また、私は上記①及び②の者の民法上の三親等内の親族ではありません。」と記載されています。証明者は、証明年月日、住所、氏名、電話番号を記入します。証明年月日は、1の申立日（記入日）以後にしてください。
上記1に○をされた場合（住民票上は別世帯だが、住民票上の住所は同一である場合）で、事実婚関係・生計同一関係証明書類を提出しているときは、証明欄の記入は不要です。
オンライン編集付き
申請書をそのままオンラインで記入
印刷は不要です。公式様式の欄に入力してチェックを付け、提出できるPDFをダウンロードできます。
- 1様式の欄に入力
- 2ワンクリックでチェック
- 3保存してPDFをダウンロード
法人（会社、病院、施設等）・個人商店として証明する場合は、所在地・名称および証明者の役職名と氏名を記入してください。
まとめ
この申立書は、戸籍簿上の婚姻関係にはない受給権者と配偶者が、夫婦としての共同生活と生計同一関係にあることを申し立てるための様式です。住民票上の状況に応じて1～3のいずれかに○を付け、必要事項を記載してください。