事実婚関係及び生計同一関係に関する申立書（様式７）とは
日本年金機構理事長宛ての「様式７ 事実婚関係及び生計同一関係に関する申立書」は、遺族年金（事実婚用）、未支給、一時金に関して、戸籍簿上の婚姻関係がない場合に、事実婚関係や生計同一関係にあったことを申立てるための書類です。亡くなった方と請求される方が、共に婚姻する意思を持って夫婦としての共同生活を営み、生計を同じくしていたことを申立てる際に使用します。
申立書の区分
この申立書では、請求される方（①）と亡くなった方（②）の状況に応じて、次の1～3のいずれか1つに○を付します。
- 1：住民票上は別世帯だったが、住民票上の住所は同一だった場合
- 2：住民票上は別住所だったが、実際は同居していた場合
- 3：別居しており、住民票上も別住所だった場合
それぞれの区分に応じて、理由や経済的援助の状況、音信・訪問の状況などを記載します。
申立書の記入方法：ステップ・バイ・ステップ
- 申立年月日の記入この申立書の記入日を「令和 年 月 日」の形式で記載します。
- 請求される方と亡くなった方の情報記入請求される方（①）の住所・氏名と、亡くなった方（配偶者・②）の住所（亡くなった当時）・氏名を記入してください。
- 該当する状況に○を付ける①と②の状況に応じて、1～3のいずれか1つに○を付してください。
- 1：住民票上は別世帯だが、住民票上の住所は同一
- 2：住民票上は別住所だが、実際は同居
- 3：別居しており、住民票上も別住所
- 各状況に応じた詳細の記載
- 1の場合は、住民票上、別世帯となっていた理由を記載します。
- 2の場合は、住民票上、別世帯（別住所）となっていた理由を記載します。
- 3の場合は、（1）別居していた理由、（2）経済的援助の状況（②から①への援助の有無・回数・内容。「なし」の場合は①から②への援助の有無・回数・内容）、（3）音信・訪問の状況（音信の手段、訪問回数、音信・訪問の内容）を記載します。
- 第三者による証明欄の記入証明者に、証明年月日・住所・氏名・電話番号を記入してもらいます。証明者は「上記の事実に相違ないことを証明します」と証明するとともに、①及び②の者の民法上の三親等内の親族ではないことを記す欄です。法人（会社、病院、施設等）・個人商店として証明する場合は、所在地・名称及び証明者の役職名と氏名を記入してください。
第三者による証明の注意点
第三者による証明は、表面の申立日（記入日）以後に行う必要があります。証明者は、①及び②の者の民法上の三親等内の親族ではない方である必要があります。
オンライン編集付き
申請書をそのままオンラインで記入
印刷は不要です。公式様式の欄に入力してチェックを付け、提出できるPDFをダウンロードできます。
- 1様式の欄に入力
- 2ワンクリックでチェック
- 3保存してPDFをダウンロード
まとめ
「様式７ 事実婚関係及び生計同一関係に関する申立書」は、戸籍簿上の婚姻関係がない場合でも、婚姻の意思をもって夫婦として共同生活を営み、生計を同じくしていたことを申立てるための書類です。該当する区分に応じた事項を記入し、第三者による証明欄も記入してもらう必要があります。