遺族基礎・遺族厚生年金額改定請求書（様式第215号）の記入と提出方法

国民年金・厚生年金保険 遺族基礎・遺族厚生年金額改定請求書とは

国民年金・厚生年金保険 遺族基礎・遺族厚生年金額改定請求書（様式第215号）は、遺族給付を受けられることになったときに胎児であった子が生まれた場合の届書です。遺族給付を受けることができる方が二人以上いるときは、連名で提出してください。

申請にあたっての準備

申請書の記入にあたっては、以下の情報を正確に準備してください。

• 受給権者および出生した子の氏名、生年月日、住所
• 個人番号（マイナンバー）または基礎年金番号（10桁）
• 年金コード
• 続柄や障害の有無
• 受取機関（金融機関またはゆうちょ銀行）の情報

なお、フリガナはカタカナではっきりと記入し、年号は該当する文字を○印で囲んでください。※印欄には記入しないでください。

添付書類について

申請書には以下の書類を添付してください。

• 出生した子の生年月日およびその子と死亡した被保険者または被保険者であった方との身分関係を明らかにすることができる市区町村長の証明書、戸籍抄本または法定相続情報一覧図（受給権者や出生した子の個人番号を記載することで添付を省略できます）
• 出生した子が国民年金法および厚生年金保険法の障害等級の1級または2級に該当する障害の状態にあるときは、医師の診断書（この診断書の用紙は年金事務所にあります）
• 死亡した被保険者または被保険者であった方の夫、妻または子の年金証書等

添付書類は、「コピー可」と記載されているもの以外は原本を添付してください。戸籍謄本、住民票等（年金請求等に用いることを目的として交付されたものを除きます）の原本は、原本を提出した方から返却の申出があった場合、職員がコピーをとったうえで返却されます。ただし、第三者証明、診断書等、原本返却できない書類もあります。また、個人番号を記載した場合であっても、戸籍謄本等の添付書類の提出を求められることがあります。

申請書の記入方法

申請書は黒インクのボールペンで記入してください。記入欄には以下のポイントに注意してください。

• 基礎年金番号（10桁）で届出する場合は左詰めで記入する
• 受取機関は「金融機関」または「ゆうちょ銀行（郵便局）」のいずれか一方を正しい名称で記入する
• 金融機関の「銀行・金庫・信組・農協・信連・信漁連・漁協」および「本店・支店・出張所・本所・支所」は該当する文字を○印で囲む
• 本人名義の普通預金の口座を指定し、金融機関から証明を受ける。なお、年金事務所等の窓口へ直接預金通帳を持参する方や、預金通帳の写し（金融機関名、支店（支所）名、口座名義人フリガナ、口座番号等が記載されている面）を添付する方は、金融機関の証明は必要ありません
• ゆうちょ銀行（郵便局）での支払を希望し郵便振替を利用する場合は、「郵便振替口座の口座番号」欄に記入し、郵便局の証明を受ける。なお、窓口へ直接貯金通帳を持参する方や貯金通帳の写しを添付する方は、証明は必要ありません
• 郵便振替が可能な通帳は、郵便貯金総合通帳、郵便貯金総合通帳オンラインおよび郵便貯金通帳オンラインの3種類
• 貯蓄預金口座または貯蓄貯金口座への振込みはできない
• 夫または妻が遺族給付を受けているときは、受取機関欄の記入は不要

お問い合わせ先

記入方法や添付書類について不明な点がある場合は、日本年金機構にご確認ください。