肝臓の病気用障害年金初診日調査票について

障害年金の初診日に関する調査票【肝臓の病気用】とは

この調査票は、初診日を審査する際の資料となるものです。倦怠感・身体の不調・むくみ等を自覚した時期や状態、健康診断等で肝機能障害を指摘されたかどうか、指摘後の受診状況などをお答えいただく内容になっています。

調査票の記入方法

1. 症状の自覚時期と状態 倦怠感・身体の不調・むくみ等を自覚した時期を、昭和・平成・令和のいずれかの年・月・日で記入します。また、そのときの状態も記入します。
2. 健康診断での肝機能障害の指摘の有無 健康診断等で肝機能障害を指摘されたことがある場合は「指摘あり」にチェックし、検査日（昭・平・令 年 月 日）を記入します。指摘がなければ「指摘なし」にチェックしてください。
3. 検査結果の添付 「指摘あり」の場合は、その検査日以降のすべての検査結果（写）を添付してください。事業所に保管されている場合もありますので、確認してください。保管されているすべての検査結果（写）を添付した場合は「保管されているすべての検査結果（写）を添付した。（他にはない）」に、十分に確認したものの添付できる検査結果が残っていない場合は「十分に確認したが、添付できる検査結果が残っていない。（ひとつもない）」にチェックします。
4. 医療機関の受診状況 「指摘あり」の場合、健康診断の結果ですぐに医療機関を受診したかどうかを回答します。すぐに受診した場合は受診日と医療機関名を記入し、すぐに受診しなかった場合は、その理由と、健康診断の指摘後、受診するまでの間の体調を記入します。
5. 回答日・住所・氏名の記入 「上記のとおり回答します。」の下に、令和の年月日、住所、報告者の氏名、続柄を記入します。

添付書類について

健康診断等で肝機能障害の指摘があった場合は、その検査日以降のすべての検査結果（写）を添付します。検査結果は事業所に保管されている場合もありますので、確認してください。

記入時の注意点

• 検査結果の添付 指摘ありの場合は、検査日以降のすべての検査結果（写）の添付が求められています。事業所に保管されている場合もありますので、確認してください。
• 受診状況の記入 すぐに受診しなかった場合は、理由と、健康診断の指摘後に受診するまでの間の体調を記入します。
• 回答後の照会 回答内容を審査した結果、照会することがありますので、あらかじめご承知おきください。

提出方法などの詳細は、日本年金機構にご確認ください。