肺の病気用障害年金初診日調査票の記入方法

障害年金の初診日に関する調査票【肺の病気用】とは

この調査票は、障害年金の初診日を審査する際の資料となるものです。肺の病気用として、身体の不調や呼吸困難（息切れ、息苦しさ）などを自覚した時期や状態、健康診断での指摘の有無、医療機関の受診状況などを回答する構成になっています。発行しているのは日本年金機構です。

調査票の目的と役割

この調査票は、初診日を審査する際の資料として使われます。ご自身が身体の不調や呼吸困難を自覚した時期と状態、健康診断で肺機能障害を指摘されたかどうかを回答します。指摘があった場合は、検査結果の添付や医療機関の受診状況についても回答する形になっています。

調査票の記入内容のポイント

1. 身体の不調や呼吸困難を自覚した時期と状態 身体の不調や呼吸困難（息切れ、息苦しさ）等を自覚したのがいつ頃かを、昭和・平成・令和のいずれかを選んで年月日で記入し、そのときの状態も記入します。
2. 健康診断で肺機能障害を指摘されたか 「指摘あり」か「指摘なし」かを選択し、指摘ありの場合は検査日を記入します。
3. 検査結果の添付について 2で指摘ありの場合は、その検査日以降のすべての検査結果（写）を添付します。事業所に保管されている場合もあるため、確認が必要です。「保管されているすべての検査結果（写）を添付した。（他にはない）」か「十分に確認したが、添付できる検査結果が残っていない。（ひとつもない）」のいずれかを選択します。
4. 健康診断後の医療機関受診状況 2で指摘ありの場合、健康診断の結果ですぐに医療機関を受診したかどうかを選択します。すぐに受診した場合は受診日と医療機関名を記入します。すぐに受診しなかった場合は、その理由と、健康診断の指摘後、受診するまでの間の体調を記入します。
5. 報告者の情報 回答日（令和　年　月　日）のほか、報告者の住所、氏名、続柄を記入します。

記入にあたって確認したいこと

健康診断で肺機能障害を指摘されたことがある場合は、その検査日以降のすべての検査結果（写）を添付する必要があります。事業所に保管されている場合もありますので、あらかじめ確認しておきましょう。

回答後の照会について

回答内容を審査した結果、照会されることがあります。あらかじめご承知おきください。

ご不明な点は、日本年金機構にご確認ください。