診断書（肢体の障害用）様式第120号の3の記入項目と注意点

診断書（肢体の障害用）様式第120号の3とは

様式第120号の3「診断書（肢体の障害用）」は、国民年金又は厚生年金保険の障害給付を受けようとする人が、その年金請求書に必ず添えなければならない書類の一つです。日本年金機構の様式で、国民年金と厚生年金保険の両方に用いられます。

この診断書は、初診日から1年6月を経過した日（その期間内に治ったときはその日）に、国民年金法施行令別表又は厚生年金保険法施行令別表に該当する程度の障害の状態にあるかどうかを証明するものです。また、初診日から1年6月を経過した日に該当しなかった人が、65歳に到達する日の前日までに該当する程度に至ったかどうかの証明にも用いられます。年金給付の加算額の対象者となろうとする人等についても、障害の状態を証明するものとされています。

主な記入欄

• 本人の情報：氏名、生年月日、年齢、性別、住所。
• ①から⑦：障害の原因となった傷病名、傷病の発生年月日、初めて医師の診療を受けた日、傷病の原因又は誘因、既存障害、既往症、傷病が治ったかどうか（症状が固定して治療の効果が期待できない状態を含む）と症状のよくなる見込。
• ⑧初診時所見：診断書を作成する医療機関での初診年月日、上肢・下肢の反射、運動麻痺など。
• ⑨治療の内容：現在までの治療の内容、期間、経過、その他参考となる事項、診療回数。
• ⑩計測：身長、体重、血圧。
• ⑪切断・離断・変形・麻痺：切断又は離断日、創面治ゆ日、断端の痛み、すぐ上の関節の異常（有の場合は⑯欄に記入）、切断又は離断の場合の神経・運動障害、褥創又はその瘢痕、感覚麻痺と運動麻痺の種類及び程度。
• ⑫から⑰：脊柱の障害（他動可動域、随伴症状、排尿・排便障害）、人工骨頭・人工関節の装着の状態、握力、手（足）指関節の他動可動域、関節可動域及び筋力、四肢長及び四肢囲。
• ⑱から㉓：日常生活における動作の障害の程度、補助用具の使用状況、平衡機能などその他の精神・身体の障害の状態、現症時の日常生活活動能力及び労働能力、予後、備考。

記入上の注意

• ③欄には、診断書を作成するための診断日ではなく、本人が障害の原因となった傷病について初めて医師の診療を受けた日を記入します。前に他の医師が診察している場合は、本人の申立てによって記入します。
• ⑨欄の「診療回数」は、現症日前1年間の回数を記入し、入院日数1日は診療回数1回として計算します。
• 障害の状態は、診療録に基づいてわかる範囲で記入します。障害の程度及び状態に無関係な欄は記入不要で、斜線で抹消します。記入しきれない場合は別の紙片をはりつけて記入します。
• ⑫の脊柱の他動可動域、⑮の手（足）指関節の他動可動域、⑯の関節可動域は、日本整形外科学会、日本足の外科学会及び日本リハビリテーション医学会で定めた方法で測定します。関節可動域は健側についても記入します。
• ⑯の筋力は「正常」「やや減」「半減」「著減」「消失」の5段階で、検者が加える抵抗に対して自動可能かどうかで区別します。
• ⑰の上肢長は肩峰先端から橈骨茎状突起先端まで、下肢長は上前腸骨棘先端から脛骨内果先端までを測り、上腕囲・前腕囲・下腿囲は最大周囲径、大腿囲は膝蓋上縁上10センチメートルの周囲径を測ります。
• ⑱の日常生活動作は補助用具を使用しない状態で判断し、一人でうまくできる場合は「○」、やや不自由な場合は「○△」、非常に不自由な場合は「△×」、全くできない場合は「×」を記入します。
• 脳血管障害などにより言語障害がある場合は、⑳欄に会話状態などを記入します。
• ㉑の日常生活活動能力及び労働能力と、㉒の予後は必ず記入します。

請求手続については日本年金機構にご確認ください。