眼の障害用診断書（様式第120号の１）について

診断書（眼の障害用）様式第120号の１とは

診断書（眼の障害用）様式第120号の１は、国民年金または厚生年金保険の障害給付を受けようとする人が、その年金請求書に必ず添えなければならない書類の一つです。初診日から１年６月を経過した日（その期間内に治ったときはその日）において、国民年金法施行令別表または厚生年金保険法施行令別表に該当する程度の障害の状態にあるかどうか、または、その時点で該当しなかった人が65歳に到達する日の前日までの間に該当する程度に至ったかどうかを証明するものです。年金給付の加算額の対象者となろうとする人等についても、障害の状態を証明します。

診断書の主な記入内容

• 基本事項：氏名、生年月日、年齢、性別、住所
• 傷病に関する事項：障害の原因となった傷病名、傷病の発生年月日、初めて医師の診療を受けた日、傷病の原因又は誘因、既存障害、既往症、傷病が治ったかどうか
• 初診時所見と治療経過：診断書作成医療機関における初診時所見、現在までの治療の内容・期間・経過、診療回数、手術歴
• 障害の状態：視力（裸眼・矯正視力）、視野、前眼部・中間透光体・眼底所見、調節機能・輻輳機能・瞳孔・まぶた・眼球の運動などその他の障害
• 日常生活活動能力及び労働能力、予後：いずれも必ず記入する欄です
• 医療機関と医師：病院または診療所の名称、診療担当科名、所在地、医師氏名

記入上の注意

• 初めて医師の診療を受けた日：この診断書を作成するための診断日ではなく、本人が障害の原因となった傷病について初めて医師の診療を受けた日を記入します。前に他の医師が診療している場合は、本人の申立てによって記入します。
• 診療回数：現症日前１年間における診療回数を記入し、入院日数１日は診療回数１回として計算します。
• 視力：過去３か月間に複数回測定している場合は最良の値を記入します。矯正視力は最良視力が得られる矯正レンズによる視力です。眼内レンズ挿入眼は裸眼と同様に扱います。
• 視野：ゴールドマン型視野計または自動視野計で測定します。ゴールドマン型では中心視野にⅠ/２、周辺視野にⅠ/４の視標を用います。周辺視野・中心視野の角度は左右眼ごとに8方向の角度を記入し、合算した数値を「合計」欄に記入します。
• 無関係な欄：本人の障害の程度及び状態に無関係な欄は記入不要で、斜線により抹消します。記入しきれない場合は別の紙片をはりつけて記入します。障害の状態は診療録に基づいてわかる範囲で記入します。

添付する視野の資料

視野図のコピーを添付します。自動視野計を用いた場合は、両眼開放エスターマンテストの検査結果と10-2プログラムの検査結果がわかるものを添付します。ゴールドマン型視野計を用いた場合は、どのイソプタがⅠ/４の視標によるものか、Ⅰ/２の視標によるものかを明確に区別できるように記載した視野図を添付します。

手続については日本年金機構にご確認ください。